输尿管进镜困难如何管控？

上尿路内的内窥透病人，仅仅与内窥透重回着迷的点有关，胆囊透病人上尿路疾病的失败与否，依赖于胆囊透体与泌尿管腔调紧致的适应将性，泌尿管腔调之外直肠、食道、胆囊故名、胆囊和肾内给定系统。所有这些管腔调紧致都实际上潜在的可用挑战。泌尿牙医主治医师必须能够预测和管理泌尿系统腔调内似乎实际上的阻碍，因为从直肠故名到肾脏的任何以前，都似乎浮现这些紧迫。克服这些挑战的技法术，似乎因具置和流行病学缺陷而异（表格1.1）。

表格 1.1

胆囊透定期检查里遇到的难点

直肠

 直肠故名狭小

 直肠狭小

 下垂

 骨盆脏机脱垂（囊肿）

胆囊故名

 胆囊管故名溃疡

 胆囊膨出

 乳癌胆囊故名

 胆囊故名大肠

原发性胆囊病理

 胆囊大肠

 胆囊狭小

 胆囊

 胆囊肾盂连接部 (UPJ) 漏出

 继发于慢性梗阻的胆囊迂曲

肾内狭小

 漏斗部狭小

 肾盏憩室

一、较难重回直肠

从直肠到食道腹的任何一点都似乎阻碍内窥透通过直肠。成人病征比女性病征来得容易暴发进透紧迫。赢得进透自营的化解方案，将与漏出本身的性质和目的有关，也与内窥透定期检查所需的仪机有关。

直肠狭小似乎在体检里被发掘出，也或在在此之后将内窥透放入直肠在此之后，似乎十分显著症状。漏出性狭小在用户端很显著，却是在出口处，或者似乎坐落于直肠内几毫米出口处。在引入内窥透在此之后，似乎看不到后者。狭小段的直观兼并，举例来说必定展开内窥透定期检查。它似乎没有治愈，但可以在来得确定的直肠已成形法术在此之后，通过随后的随访和评估完已成切除。类似地，直肠下裂似乎伴有直肠用户端或来得下侧的狭小，常无漏出，内窥透可放入极其直肠。

直肠狭小来得少用于直肠下侧。它们的大小可以从十分短到来得长的狭小段而不等。兼并是第一必需，以确实扩大内窥透通过的管腔调。食道透举例来说是定期检查食道和在胆囊内放有机械或导丝的众所周知。然而，如果重回胆囊是唯一能够的可用，较小直径的内窥透，例如胆囊透，可以必定在通往胆囊故名的途里绕过大多数直肠狭小。

成人而今有的是带来的紧迫。增大的侧叶，但都会在视觉效果上漏出管腔调，但物理漏出不太少用。下垂造已成了的食道腹上扬是一个来得紧迫的缺陷。将硬性食道透的尖端上扬到必定克服食道腹后咽的十分紧迫。这种食道腹上扬都会致使影响胆囊故名的三幅形。食道软透可以通过视觉效果上致使的直肠重回食道，并似乎向后和垂直径向开到胆囊故名。最安全的迭代是将一根导丝放入胆囊并保持良好在行。如果孔故名不坐落于食道透正前方，则应将用光滑不锈钢导丝，将提供者最佳通过良机。 如果将硬性食道透置入食道，则胆囊故名的三幅形似乎来得加紧迫。它似乎实质上隐藏在延伸到食道的叶下。运用于 30° 透头似乎没有确实调整内窥透的尺度以仔细观察孔故名。运用于 70° 透有来得好的良机看得见孔故名，将导丝或支架放入胆囊。Albarran 径向机专门的设计运用于将支架或其他装置弧度或径向到 70° 透体的视角里（三幅1.1）。

三幅 1.1 （a）硬性食道透的侧视三幅，Albarran 径向机出口处于近里位（蓝色斜支线）。( b ) 可以调整 Albarran 径向机，以将向下径向的导丝或支架行进到 70° 透头的视角里

二、胆囊故名

胆囊透重回胆囊故名实际上与众多种不同紧迫。它可以被食道小肠以及用户端胆囊的解剖学和炎症变化所掩饰。在食道内，出故名梗阻造已成了的阿尔邦过渡到、染病或留置球囊支架造已成了的溃疡，或胆囊用户端大肠反应将造已成了的发散溃疡但都会掩饰胆囊故名（三幅1.2）。覆盖孔故名的食道内的也可以掩饰胆囊故名。

三幅 1.2 右侧胆囊用户端大肠病征右侧胆囊故名的食道可视三幅。大肠避免显着的黏膜溃疡并遮蔽了右侧胆囊故名的管腔调开故名

每个正常孔都坐落于食道时为部，每个孔都坐落于沿胆囊间皱的里支线的后侧。孔故名举例来说可通过其形状、左边边和随分泌物的水的鼻窦来识别系统。当解剖学在结构上因阿尔邦、伤疤或溃疡扭曲时，它似乎仍坐落于正常区域内，但不易被看得见。孔故名举例来说坐落于分泌物的水出口处。如果分泌物里含有着色剂，则来得容易看得见分泌物流向，举例来说在青光眼正常且水分充足的病征里，不到 10 分钟，可以见容机从胆囊故名的水。据报道，中用的靛蓝胭脂红但都会避免致使的高血压和心动过缓，并建议避免在忧郁症致使心脏病的病征里运用于。另一种众所周知的试剂亚甲蓝已运用于不尽相同目的，但被认为不太有效，因为它可以代谢为无色亚甲蓝，一种无色代谢物，即使在青光眼正常的意味著。由于担心高铁血红蛋白血症，孕妇和 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症病征也必须避免运用于。由于这些缺陷，已经学法术研究了其他药剂以运用于胆囊故名识别系统。静脉服用酪氨酸锂已被运用于病变甲状腺断层扫描法术，并已被学法术研究运用于食道透定期检查。静脉服用后，分泌物从胆囊故名的水淡黄色（三幅1.3）。副作用之外在很高剂量下运用于时都会浮现短暂的紫色结膜，以及恶心、呕吐和潮红。而今立于必需的静脉药物，关键的是要提醒，如果青光眼减弱或尿流致使，它但都会很快浮现或似乎浮现过长。仔细和稳定地定期检查孔故名区域内直到看得见有色的水物是很关键的。

三幅 1.3 静脉服用酪氨酸锂后，左边胆囊故名的食道可视三幅。提醒从孔故名的水的淡黄色分泌物

胆囊囊肿或减法举例来说在法术前被诊断出来，但也可以在内窥透下识别系统。胆囊膨出有一个孔故名，举例来说但不总是坐落于下侧和后部。当可见时，可以通过内窥透重回孔故名。减法的极其故名举例来说在内窥透下沿着胆囊皱出发点。溃疡性胆囊故名举例来说坐落于晶格黏膜溃疡，掩饰了开故名。同样，在在此之后可用在此之后，必须十分密切地仔细观察分泌物的水区域内。如果以这种方式识别系统，应将立即运用于导丝或小直径半壳体胆囊透重回。如果其里任何一个失败重回胆囊，导丝送回移置并移除食道透。由于很难找到和重回胆囊，因此在这些意味著，此安全导丝对于出发点再重回的孔故名总是很值得注意的。如果已运用于不锈钢导丝展开自营，则应将来得换为来得稳定的特氟龙不锈钢导丝，似乎采用较硬的的设计，以确保安全导丝不都会从胆囊里掉出。

当仔细仔细观察并且这些可用没有出发点孔故名时，另外两种技法术但都会或多或少希望。在知情左边边主动冲洗可以压迫小肠溃疡并显露孔故名本身。通过运用于服用机加压通过半整块胆囊透的管道展开冲洗，可以重申或夸大这种效用。然后同样流向来得同样压缩溃疡许多组织。只有在这些其他技法术显著失利后，才应将在此之后探测胆囊的预想左边边。凭借不俗的冲洗和三幅形效用，可用员可以十分轻柔地将不锈钢导丝的笔直、弧形尖端放有在预想左边边。它应将该仅作为终于的目的运用于，因为它但都会避免溃疡。或者，当没有重回孔故名时，可以吊起胆囊囊肿。已经描述了一两部忧郁症移置胆囊囊肿和就其大肠的已成年病征，其里胆囊囊肿的镱激光切开法术和大肠的激光沙土法术在不尽相同的环境里展开。尽管已发表格的流行病学经验十分有效，但该两部 16 名病征报告称，一小部份病征的大肠实质上清除并伴有短暂性食道胆囊反流 (VUR)，并在 6 个年末后消退。

重原先植入的胆囊

胆囊食道造故名法术后胆囊的左边边似乎较难预料且较难找到。重原先植入的适应将症有很多，从病人病反流到用户端胆囊切除法术病人或用户端胆囊损伤后，最少用的是肾复制后。基本、彻时为、三幅形的食道透定期检查对于出发点属于自己胆囊故名至关关键。运用于 30° 和 70° 壳体食道透展开初始内窥透定期检查。在某些病征里，似乎能够运用于食道软透来仔细观察整个食道，因为孔故名却是可以坐落于任何以前。彻时为定期检查整个食道。除此以外提醒胆囊间嵴。一些植入技法术涉及沿皱向下侧后退孔故名，但其他技法术都会避免来得垂直的放有。通过仔细观察分泌物流进食道来寻找孔故名的证据。这可以通过仔细观察由多种不同密度的流体力学混合造已成了的折射支线来探测。为反流而展开的交叉楔再植是内窥透入路最紧迫的左边边之一。运用于比如说 30° 透体的直观壳体食道透，通过支架或灯丝赢得腔调内自营却是是不似乎的。有一些良机可以运用于弧度的氧化物不锈钢导丝。运用于比如说 70°透的 Albarran 径向机来指引导丝或支架可以来得好地出发点到管腔调里。或者，通过弧度盘旋支架放有的弧度盘旋支线一组而无须以与壳体食道透轴已成 120° 的尺度通过，并已失败意味着交叉楔形可用里的亦然自营。

的大多数再植入都会避免孔故名左边边来得加极其。大多数都会在食道的侧前部被发掘出。原先胆囊举例来说展现为黏膜芽，即由胆囊自身末端过渡到的弧形突起。它被描述为看上去像一个萝卜。管腔调坐落于该在结构上的里心内。一些牙医技法术将原先孔故名向后朝向食道时为放有。尽管这些在技法术上似乎有些紧迫，但它们为未来的内窥透自营提供者了绝佳的左边边。在这种较难接近的意味著，要放有的第一根导丝应将该是直的氧化物不锈钢的设计。无论说明的解剖学紧迫如何，这都将提供者绕过孔故名和整个管腔调的最佳良机。似乎能够将其来得换为另一种特定的电支线的设计。例如，像 Bentson 这样的长软头灯丝或尖头灯丝可以提供者特定的好出口处，以通过十分坎坷的胆囊里的曲支线。稳定度的正义支线材是超硬的设计，总括好比如说双CD-ROM尖端。任何灯丝交换都应将通过支架展开。我们的众所周知是 6 或很少 5 Fr 胆囊支架。这些举例来说提供者够大的稳定度，以防止在随后从胆囊里装入灯丝时在食道里盘绕。弧度的氧化物不锈钢支架在胆囊内提供者了来得大的机动性，可以通过大肠或绕过坎坷。当它们不够用时，可以运用于胆囊自营粘液或硬性食道透本身的粘液提供者来得大的稳定度来支撑灯丝或支架和灯丝一组（三幅 1）。

三幅 1.4（a）忧郁症肾盂大肠（白色斜支线）和（b）下总括肾大肠（蓝色斜支线）的病征肾复制的冠状 CT 扫描视三幅。( c ) 沿左边食道内层将导丝初始放有到复制胆囊故名里，表格明已意味着自营，但避免灯丝盘绕。白色斜支线标上肾盂大肠。( d ) 胆囊软透可以放有在盘绕的导丝上，但这都会避免可用性不佳和胆囊透轴的潜在损坏。（e）在可视下通过壳体食道透粘液（白色斜支线）放有导丝和胆囊支架一组，消除了最同样亦然自营时导丝的屈曲。(f ) 通过食道透粘液放有胆囊软透而无须实质上重回复制肾下总括而不都会屈曲

胆囊大肠

尿路大肠可以在胆囊的任何一点受到影响。它们往往暴发在用户端胆囊、里间部份，因为它绕过坐骨甲状腺和上胆囊。胆囊内任何素质的大肠都似乎避免复杂因素。似乎有就其的溃疡，在某些意味著都会浮现假肉、实质上梗阻、胆囊方向扭曲和大肠下侧染病。上述孔故名出口处的大肠在其他左边边也有相似之出口处。当大肠坐落于胆囊食道两端时，似乎相对于容易地通过内窥透重回胆囊故名。管腔调可同样通向大肠。它可以用一根导丝直抵，向下侧跳入胆囊的来得兼并部份，或移置碎裂。虽然解剖学在结构上但都会随着下胆囊路支线的忽略而扭曲，但与来得下侧的左边边相对于，这种情况不太少用。对于肾积水，胆囊都会兼并和延长，但用户端部份固定在食道上作为恒定的标志。

里段胆囊的嵌塞带来了额外的缺陷。它举例来说暴发在或西侧坐骨甲状腺。当胆囊下降越过腰大肌时，它大大的向后行进，然后向前行进到甲状腺表格面，然后再次向后和垂直重回肾盂。任何试三幅用金属导丝直抵大肠或将其行进到来得下侧的任何在此之后都应将考虑到这种解剖学在结构上。如果法术前或通过胆囊亦然断层扫描在甲状腺素质发掘出高度或实质上漏出的大肠，则应将众所周知弧度的氢化聚合物不锈钢导丝作为重回大肠之外的工具。可以旋转灯丝以将尖端出发点在大肠和胆囊内层相遇的多个多种不同点。通过已成尺度的支架放有这条灯丝，可以提供者来得多的出发点必需。如果这些在此之后访问失利，可将胆囊软透同样放入胆囊以接近大肠。从这个左边边开始，胆囊将在甲状腺上向前行进，然后再次向后来得靠近甲状腺。放有任何灯丝或试三幅行进和行进大肠应将在胆囊流程的预想方向上。在直视下，即使周围有溃疡，也时常能看得见大肠。然后将一根金属导丝放有在大肠下侧，靠近胆囊溃疡至少的部份，并指向预想的管腔调路支线。如果这是不似乎的，则可以在不首先运用于条形重回的意味著同样开始沙土。

下侧胆囊里的大肠漏出来得常避免胆囊迂曲和肾积水（三幅1.5）。在这个左边边也可以运用于与运用于来得远侧漏出性大肠的方式类似的方式。此外，为了病人肾内大肠或运用于竖井目的，能够通过胆囊的坎坷部份开到肾盂的技法术。特别的导丝和胆囊透可径向尖端的可用都可运用于通过这些坎坷。在此可用里，弧度的氧化物不锈钢支线或比如说长软头尖端的 Bentson 导丝将很精确。

三幅 1.5 ( a ) 亦然肾盂断层扫描表格明左边下侧胆囊大大肠伴实质上梗阻。( b ) 初始放有导丝时遇到阻力。（c）在可视下通过胆囊支架放有已成尺度的导丝失败地化解漏出。（d）通过胆囊支架交换超硬灯丝避免胆囊迂曲变直。在左边肾兼并的肾盏里可以看得见断层扫描表格明。( e ) 胆囊软透失败置入，主动激光沙土法术减少大肠负荷

在这些具有高度漏出性大肠的意味著，举例来说能够展开分泌物取样和随后的内部竖井。运用于导丝开到胆囊的下侧管腔调后，应将在导丝上放有支架以吸出分泌物。如果遇到分泌物很水色或有异味，应将送菌种展开正式人才培养。此时，应将排空系统并终止程序。如果吸出的分泌物恰好是水色的，那么大肠就可以病人了。仅仅，在高度漏出的意味著，应将存留支架以排出系统。

隔断性胆囊

胆囊，即使是较少的低度病变，也可造已成了胆囊梗阻和视力阻碍。似乎较难将导丝从食道素质绕过。胆囊透直视应将表格明和胆囊内层之间的下侧（三幅1.6）。胆囊透应将该沿着那个正方形展开冲洗。如果由于基时为国际上或由于溃疡避免视力丧失而没有通过，则将带不锈钢的导丝沿同一正方形通过并后退并旋转以通过。一旦导丝通过并对分泌物取样，就可以在内窥透下对展开取样或病人。

三幅 1.6（a）亦然肾盂断层扫描表格明一个大的左边下侧胆囊上尿路尿路上皮癌，基时为十分长三（蓝色星号）。从胆囊前部的断层扫描剂管道可以看出，实际上小的管腔调狭小。（b）通过在同样胆囊透下放有一根灯丝，可以在和胆囊内层之间亦然胆囊自营

胆囊狭小或狭小

从法术前对比学法术研究或病征的病史（之外以前的放射病人或盆腔调切除）来看，胆囊变大本身似乎是意料之外的或继续下去的。楔形胆囊肾盂断层扫描对于确定胆囊的解剖学在结构上和管腔调除此以外精确（三幅1.7）。最初应将运用于涂漆有氧化物的导丝才能重回。应将运用于最小直径的胆囊透。可以通过内窥透定期检查十分短的狭小（1 毫米或来得小）。有时，这些可以通过胆囊透通过，或者可以通过球囊或记号兼并机失败兼并。当狭小出口处附近的胆囊致使兼并时，应将在该区域内抽取分泌物展开定期而无须人才培养。超过几毫米的狭小似乎来得较难通过和管理。如果狭小不必很容易地兼并以而无须内窥透通过，则应将留置胆囊支架以而无须被动兼并。然后可以在不久前再次在此之后展开内窥透定期检查。

三幅 1.7（a）比如说楔形尖端支架的亦然肾盂断层扫描，表格明胆囊用户端较长狭小（蓝色斜支线），梗阻下侧胆囊致使兼并。（b）同一病征下侧胆囊的视三幅。慢性胆囊梗阻的标志是上游胆囊兼并和迂曲

胆囊实质上隔断也可分为十分短或较长，伴随着病人可玩性和失败预后的变化。如果胆囊透未通过断层扫描剂且看不到管腔调，偶尔可以看得见对称的、举例来说为里央的“酒窝”。直不锈钢导丝靠着凹窝放有，并坚实而稳定地后退。当看得见这种可用时，它举例来说都会重回下侧腔调。如果胆囊透不必通过该区域内，则将其移除，然后将开放式胆囊支架绕过狭小出口处，将导丝来得换为来得结实的版本。然后兼并短段。如果下侧分泌物水色，可以继续展开内窥透定期检查。

如果内窥透下仔细观察到狭小段有国际上的瘢痕过渡到、该区域内弯曲或法术前技术手段上有显著的长隔断区域内的证据，则似乎能够再进一步的切除。在此之后像短支线段那样放有灯丝是合理的，但失败率都会较低。较小的导丝（例如 0.025 英寸）但都会或多或少希望。如果没有通过篱笆，一组的斜视和亦然程序似乎精确。胆囊透切除完已成后，应将将胆囊支架送回移置，以便在放有肾造瘘管后服用断层扫描剂。通过下侧和用户端灌注断层扫描剂，可以准确确定漏出段的大小。然后可以就病人做出决定。

胆囊肾盂两端梗阻

胆囊肾盂交界出口处 (UPJ) 的梗阻，可因各种解剖学极其而暴发。胆囊肾盂交界出口处似乎变大，胆囊低位放入肾盂，或甲状腺交叉避免漏出。尽管该区域内举例来说都会有些弯曲，但当兼并的肾盂使胆囊与骨盆的两端已成尺度时，就都会浮现远超过的缺陷。它但都会将 UPJ 本身抬离胆囊，并在肾盂里过渡到一个十分锋利的尺度。这种畸形可以通过类似于运用于坎坷胆囊的技法术来直抵。有尺度的或长的软头导丝但都会失败重回。或者，随着胆囊软透的径向和张开，前进，举例来说可以重回肾盂。

从直肠故名一直到肾内给定系统的管腔调实际上着进透自营的潜在阻碍。在任何意味著失败重回胆囊，都能够运用于壳体和胆囊软透，以及几种多种不同的导丝和胆囊支架。当较难重回时，应将放有一根坚硬的导丝以保持良好该自营并而无须可用，同时远超过限度地减少屈曲或造已成胆囊切开的风险。参考